Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu 

v zmysle zákona NR SR č. 448/2008 Z.z. o sociálnych službách a o zmene  a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní v znení neskorších predpisov

1. Žiadateľ 
meno a priezvisko ....................................................................................................................... 
rodné priezvisko .......................................................................................................................... 	

2. Dátum narodenia .................................... č. obč. preukazu .................................................. 
	
3. Adresa 
trvalého pobytu ........................................................................................................................... 
PSČ .............................................. okres ..................................................................................... 
telefón ................................................................ e-mail ............................................................. 
prechodný pobyt .......................................................................................................................... 

Korešpondenčná adresa............................................................................................................	

4. Štátne občianstvo................................................................................................................... 	

5. Rodinný stav (hodiace sa zaškrtnite): 
•	slobodný/á 
•	ženatý 
•	vydatá 
•	rozvedený/á 
•	ovdovený/á 
•	žije s druhom (družkou) ............................................................................................................... 
	
6. Ak je žiadateľ dôchodca – druh dôchodku .......................................................................... 
suma mesačne:.............................................................................................................................	

7. Druh sociálnej služby, na ktorú má byť fyzická osoba posúdená (hodiace sa zaškrtnite): 
•	zariadenie pre seniorov / domov dôchodcov /

Poznámka:
Žiadosť o posúdenie odkázanosti na soc. službu v zariadení pre seniorov (predtým domov dôchodcov) 
sa podáva príslušnej obci (mestu) v mieste trvalého bydliska žiadateľa. Tlačivo žiadosti o posúdenie odkázanosti na uvedený druh soc. služby Vám poskytne obec (mesto).
	
8. Forma sociálnej služby (hodiace sa zaškrtnite): 

•	terénna
•	pobytová (celoročná, týždenná, denná, nepretržitá)
	
9. Ak je žiadateľ pozbavený spôsobilosti na právne úkony: 
zákonný zástupca: .......................................................................................................................
meno a priezvisko ....................................................................................................................... 
adresa ...................................................................................................... PSČ ........................... 
telefón ...................................................... e-mail ....................................................................... 	

10. Dôvod na základe ktorého má byť žiadateľ posúdený:
•	ťažké zdravotné postihnutie
•	nepriaznivý zdravotný stav
•	dovŕšenie dôchodkového veku

11. Majetkové pomery:
Hotovosť /u koho?/.....................................................................................................................
Vklady /kde?/..............................................................................................................................
Hnuteľný majetok /aký?/............................................................................................................
Životné poistenie /názov poisťovne/...........................................................................................
12. Žiadateľ býva:....................................................................................................................
/vo vlastnom dome – byte, v podnájme, u príbuzných, osamelo /
Počet obytných miestností:......................................................................................................

13. Osoby žijúce so žiadateľom v spoločnej domácnosti:

Meno a priezvisko, adresa			    Príbuzenský pomer		Kontakt – č. tel.

			

14. Príbuzní, ktorí nežijú so žiadateľom v spoločnej domácnosti:

Meno a priezvisko, adresa			   Príbuzenský pomer		Kontakt – č. tel.

			

Súhlas so spracovaním osobných údajov žiadateľa:
V zmysle §7 zákona 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov vyhlasujem, že súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov uvedených v tejto žiadosti ako aj ďalších osobných údajov nevyhnutných pre  účel vyhotovenia posudku o odkázanosti na sociálnu službu zo stany Obecného úradu Moravský Svätý Ján. Zároveň vyhlasujem, že súhlasím s ich poskytovaním inej osobe (zariadeniam sociálnych služieb ) výhradne na účel súvisiaci s poskytovaním súčinnosti  a spolupráce týkajúcej sa vykonávania posudkovej činnosti. Súhlas na spracúvanie osobných údajov sa poskytuje na dobu neurčitú a môže byť kedykoľvek odvolaný prostredníctvom písomného oznámenia doručeného Obecnému úradu Moravský Svätý Ján.

Čestné vyhlásenie:
Čestne vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé a som si vedomý – á právnych následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov.

V ........................... dňa...................

								...................................................
	
							       vlastnoručný podpis

Poučenie:

1.	Ak žiadateľ nie je vzhľadom na svoj zdravotný stav schopný  podať túto žiadosť sám, môže v jeho mene, s jeho súhlasom  a  na základe potvrdenia ošetrujúceho lekára o zdravom stave tohto občana podať žiadosť iná fyzická osoba.
2.	Neoddeliteľnou súčasťou žiadosti je potvrdenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti o nepriaznivom stave fyzickej osoby, ktorá žiada o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu a lekársky nález na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu.
3.	Žiadateľ doloží aktuálne  rozhodnutie sociálnej poisťovne o výške poberania dôchodku
4.	Žiadateľ ďalej doloží posudok vydaný Úradom práce a sociálnych vecí a rodiny na účely kompenzácie sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia, ak bol tento vydaný, posudok odkázanosti na sociálnu službu vydaný inou obcou alebo VÚC, ak bol tento vydaný a právoplatné rozhodnutie o zbavení spôsobilosti na právne úkony ak bolo toto vydané.

Lekársky nález na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu
Podľa ustanovenia § 49 ods. 3 zákona NR SR č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov posudzujúci lekár pri výkone lekárskej posudkovej činnosti vychádza z lekárskeho nálezu vypracovaného lekárom, s ktorým má fyzická osoba uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (zmluvný lekár).

Meno a priezvisko ...............................................................................................
Dátum narodenia .................................................................................................
Bydlisko ..............................................................................................................
I Anamnéza 
a)	osobná (so zameraním na zdravotné postihnutie, spôsob liečby, hospitalizáciu)

b)	subjektívne ťažkosti 

II Objektívny nález:
Výška: 	   Hmotnosť:	   	BMI (body mass index):                 TK:                       P:

Habitus:
Orientácia:
Poloha:
Postoj:
Chôdza:
Poruchy kontinencie: 

II A* 
Pri interných ochoreniach uviesť fyzikálny nález a doplniť výsledky odborných vyšetrení,   ak nie sú uvedené v priloženom náleze, to znamená
-	pri kardiologických ochoreniach funkčné štádium NYHA
-	pri cievnych ochoreniach končatín funkčné štádium podľa Fontainea
-	pri hypertenzii stupeň podľa WHO
-	pri pľúcnych ochoreniach funkčné pľúcne vyšetrenie (spitrometria)
-	pri zažívacích ochoreniach (sonografia, gastrofibroskopia, kolonoskopia a ďalšie)
-	pri reumatických ochoreniach séropozitivita, funkčné štádia
-	pri diabete dokumentovať komplikácie (angiopatia, nuropatia, diabetická noha) 
-	pri zmyslových ochoreniach korigovateľnosť, visus, perimeter, slovná alebo objektívna audiometria 
-	pri psychiatrických ochoreniach priložiť odborný nález,
-	pri mentálnej retardácii psychologický nález s vyšetrením IQ
-	pri urologických ochoreniach priložiť odborný nález
-	pri gynekologických ochoreniach priložiť odborný nález 
-	pri onkologických ochoreniach priložiť odborný nález s onkomarkermi, TNM klasifikácia
-	pri fenylketonúrii a podobných raritných ochoreniach priložiť odborný nález
________________________________________________________________________
 *Lekár vyplní len tie časti, ktoré sa týkajú zdravotného postihnutia fyzickej osôb, nevypisuje sa fyziologický nález. 

II B *
Pri ortopedických ochoreniach, neurologických ochoreniach a poúrazových stavoch
a)	popísať hybnosť v postihnutej časti s funkčným vyjadrením ( goniometria v porovnaní s druhou stranou), 
b)	priložiť ortopedický, neurologický, fyziatricko-rehabilitačný nález (FBLR nález), röntgenologický nález (RTG nález), elektromyografické vyšetrenie (EMG), elektroencefalografické vyšetrenie (EEG), výsledok počítačovej tomografie (CT), nukleárna magnetická rezonancie (NMR), denzitometrické vyšetrenie, ak nie sú uvedené v priloženom odbornom náleze.  ________________________________________________________________________
*Lekár vyplní len tie časti, ktoré sa týkajú zdravotného postihnutia

III. Diagnostický záver ( podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb s funkčným vyjadrením) 

V: ..................................... dňa: ..........................                 

....................................................................     
         podpis lekára, ktorý lekársky nález                                   
       vypracoval a odtlačok jeho pečiatky

Vyjadrenie žiadateľa:

Bol som oboznámený s obsahom Lekárskeho nálezu na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu. Prehlasujem, že sú v ňom uvedené všetky lekárske nálezy z kompletnej zdravotnej dokumentácie, ktoré budú slúžiť ako dôkazový materiál a budú podkladom na posúdenie zdravotného stavu a odkázanosti na sociálnu službu.
Som si vedomý(á) aj možných následkov v prípade neúplných údajov o mojom zdravotnom stave.

V: ................................. dňa: ....................

                   
                          ..............................................................................
podpis žiadateľa alebo jeho zákonného zástupcu,                ktorý žiada o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu

P o t v r d e n i e

Podľa ustanovenia § 92 ods. 6 zákona NR SR č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov ak fyzická osoba vzhľadom na svoj zdravotný stav nemôže podať žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu, podať žiadosť o uzatvorenie zmluvy o poskytovaní sociálnej služby alebo udeliť súhlas na poskytnutie sociálnej služby na účely odľahčovacej služby, môže v jej mene a na základe potvrdenia ošetrujúceho lekára o zdravotnom stave tejto fyzickej osoby podať žiadosť, uzatvoriť zmluvu alebo udeliť súhlas aj iná fyzická osoba. 

 Podpísaný MUDr. ........................................................ošetrujúci lekár pána/pani.....................
....................................................bytom............................................................týmto potvrdzujem, že menovaný vzhľadom na svoj  zdravotný stav nemôže sám podať žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu, podať žiadosť o uzatvorenie zmluvy o poskytovaní sociálnej služby, alebo udeliť súhlas na poskytnutie sociálnej služby na účely odľahčovacej služby  a môže v jej mene uzatvoriť zmluvu, alebo udeliť súhlas: Meno, priezvisko a príbuzenský pomer...................................................................................................

Dátum: 						..........................................................	  
                                  				               podpis lekára a odtlačok jeho pečiatky